Демина: Никаких оплат при получении государственной медпомощи быть не должно!

irina 11.12.2019 15:24
Демина: Никаких оплат при получении государственной медпомощи быть не должно!Национальный проект «Здравоохранение» заметно изменил оказание помощи в системе обязательного медицинского страхования. О работе Территориального фонда ОМС Калининградской области и о правах калининградцев при получении медуслуг - в разговоре корреспондента «Калининград без границ» с директором регионального ТФОМС Татьяной Деминой.

- Татьяна Владимировна, сегодня многие услуги можно получить, не выходя из дома. Как цифровые технологии применяются в системе ОМС?
- Если вы зарегистрированы на портале «Госуслуги», в личном кабинете, по ссылке «Мое здоровье», можно отследить дату посещения медучреждения, повод и стоимость оказанной вам услуги. Такая функция введена на государственном уровне во всех субъектах нашей страны с 2018 года. Также у любого гражданина есть право обратиться в свою страховую медицинскую компанию и получить справку об оказанных ему услугах.

- Зачем это делается?

- В справке вы можете увидеть суммы, оплаченные страховой медицинской организацией за ваше обращение в медучреждение. Если сумма обозначена, а услуга не была оказана, эти средства возвращаются не пациенту на руки, а в бюджет. Важно понимать, если человек обратился в медицинское учреждение по полису ОМС, из своего кармана он не платил.

- И часто с такими случаями сталкиваетесь?

- Нет, не часто. Бывают случаи, так называемых «приписок». Когда запись в амбулаторной карте об оказанном лечении есть, а человек точно знает, что в поликлинику он не обращался. Например, недавно пациентка поменяла место жительства, но зайдя в свой личный кабинет увидела, что там есть запись о профилактических мероприятиях, которые она не получала. Разумеется, медицинская организация была наказана за факт фальсификации и вернула деньги в бюджет.
Но, бывает и так, что пациенту, который предъявляет претензию, показывают документально подтвержденный факт его обращения в медучреждение. Запись, например, забора крови или осмотра. Человек просто забыл, что обращался в это время в поликлинику. В таком случае, он дальше не предъявляет претензии, поскольку на них нет никаких оснований.
К сожалению, некоторые пациенты забирают домой амбулаторные карты. В этот момент медицинская организация становится заложником, она не может подтвердить оказанную помощь. Но, есть много других механизмов, которые помогут доказать, что медпомощь была оказана - журналы лабораторных исследований и так далее.

- Какую помощь могут оказать страховые представители?

В каждой страховой медицинской компании работают колл-центры, куда человек может обратиться за консультацией и поддержкой. Например, ему отказали в госпитализации, хотя направление от врача есть. Страховой представитель начинает разбираться в ситуации. В страховых компаниях есть информационный ресурс, который позволяет отслеживать наличие свободных коек в больницах. Если страховой представитель видит, что коечный фонд частично свободен, а больница почему-то притормозила госпитализацию, он доводит информацию до главного врача. Если свободных мест нет, а направление на госпитализацию не имеет даты, она относится к плановой. Срок ее исполнения – в течение месяца. Тогда страховой представитель объясняет пациенту, что медучреждение имеет право на отказ в госпитализации.
Если пациент недоволен процессом лечения, он может обратиться в страховую компания. Она, в свою очередь, организует экспертизу качества. Ее проводят квалифицированные врачи- эксперты, которые дадут оценку качеству проведенного лечения.

- Какая еще работа ведется по защите прав застрахованных граждан?

- На прошлой неделе Федеральный фонд ОМС выступил за тесное взаимодействие с пациентскими сообществами, которые представляют интересы граждан. Представители пациентских организаций будут участвовать в работе координационных советов при территориальных фондах. Это нововведение должно объединить усилия по защите прав граждан, застрахованных в системе ОМС.

- Когда человек находится в больнице, он вправе попросить дополнительные обследования?

- Если пациент госпитализирован с болезнью почек, но «заодно» требует провести ему МРТ головы – то нет. Врачи будут заниматься тем заболеванием, с которым пациент попал в больницу. Если ситуация не экстренная, после выписки из стационара человек может обратиться к своему участковому врачу и попросить назначить дополнительные обследования.
Что касается лекарств. Как только человек попадает в стационар, медучреждение обеспечивает его всеми препаратами, которые необходимы по его основному заболеванию. А также по возникшим осложнениям сопутствующих заболеваний. Допустим, если пациент госпитализирован с камнями в желчном пузыре, а он простыл, ему обязательно дадут препараты от ОРВИ. Или, если пациент страдает гипертонической болезнью, ему также должны обеспечить необходимое лечение. Но требовать другой препарат (к примеру, конкретного производителя), пациент не вправе. Исключением становятся случаи, если у человека аллергия, или непереносимость на лекарство, которое ему выдают в больнице. По решению врачебной комиссии, медучреждение может специально для этого пациента приобрести необходимый препарат.

- Я знаю случаи, когда в больнице пациенту предлагали уколоть, якобы отсутствующий препарат, за определенную плату.

- Это грубое нарушение. Пациент сразу должен обращаться в свою страховую компанию на горячую линию, в любое время дня и ночи. Сейчас в 34 медучреждении региона установлены телефоны обратной контактной связи. Человек может позвонить и напрямую пообщаться со своим страховым представителем. Ночью звонок будет переадресован в федеральный колл-центр.

- Ну, а если пациенту предлагают вместо полостной операции сделать лапароскопию, или вместо отечественного хрусталика установить импортный и лучшего качества, но за отдельную плату? Это законно?

- В системе ОМС нет платных услуг и никаких соплатежей быть не может! Как только пациент слышит слово «оплатить», он сразу должен звонить своему страховому представителю. Если человеку говорят, что он будет лечиться по каким-то индивидуальным нормам, то тогда медучреждение обязано заключить с ним договор на оказание платных услуг, и это уже совершенно другая история. А так, весь необходимый перечень диагностических исследований, необходимость оперативного вмешательства и все, что с этим связано, определяет лечащий врач. В отдельных случаях врачебная комиссия или консилиум.

- Как обеспечивается контроль качества лечения?

- Контроль качества проводится не только по прецеденту, но и в ежедневном режиме, по принципу выборки. Сотрудники страховых медицинских компаний отслеживают, чтобы не было, например, двойной оплаты, когда пациента в одно и то же время, в отчетах указали сразу несколько медучреждений. Или, допустим, превышается стоимость или длительность лечения, либо, наоборот, пациент не долечен.
Фонд также контролирует работу страховых медицинских компаний. Насколько качественно проводится разбор обращений и экспертная работа. Для этого мы привлекаем экспертов качества. В том числе, специалистов из других регионов страны. После их заключений предлагается план по устранению выявленных нарушений. Аналитические данные отправляются в региональный Минздрав и Росздравнадзор.

- Какие медучреждения региона работают хуже всего?

- Думаю, некорректным будет их называть. Если в каком-либо медучреждении высокий процент нарушений, то проверки там проводятся чаще. До тех пор, пока отрицательные показатели не пойдут на спад. Обо всех проведенных проверках обязательно информируются все контролирующие органы.

- Бывали случаи, когда на основании отчетов, которые вы представляете в Минздрав, снимались главврачи?

- Мы представляем в региональный Минздрав информацию о качестве оказания медицинской помощи в системе ОМС. Дальше все управленческие решения принимаются на усмотрение ведомства.

- Ваши советы калининградцам?

- Хочется обратить особое внимание на профилактические мероприятия и диспансеризацию. Многие недооценивают их значимость.
С этого года в диспансеризацию включены скрининговые обследования на выявление онкозаболеваний. Изменены подходы, стандарты и финансирование этих исследований. До 39 лет включительно, можно проходить диспансеризацию раз в три года. После 40 – ежегодно. Перечень обязательных к проведению обследований и онкоскринингов определен приказом Минздрава РФ 13.03.19 РФ №124н, с ним можно ознакомиться на https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72130858/.
Для каждого возраста установлен перечень необходимых для проведения онкоскринингов. Основные – на выявление рака лёгких, патологию молочной железы, обследование пищеварительного тракта и кишечника.
Хочется добавить, что если каждый из нас будет чаще обращать внимание на свое здоровье и сделает прохождение профилактических осмотров обязательным ритуалом, избежать запущенных диагнозов будет намного легче!

- Спасибо!




Просмотров:4057

Комментарии